Dans cet entretien, la secrétaire générale du Syndicat des sages-femmes et maïeuticiens de Côte d’Ivoire revient sur leurs conditions de travail.
La mortalité maternelle et néonatale en Côte d’Ivoire est-elle bonne selon vous ?
D’abord, je tiens à préciser que la mortalité maternelle correspond au nombre de femmes qui décèdent pendant la grossesse, l’accouchement ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, pour 100 000 naissances vivantes. La mortalité néonatale, quant à elle, concerne les décès des nouveau-nés durant les 28 premiers jours de vie. Ceci dit, je dirais qu’il y a eu des progrès, mais que nous sommes encore loin d’une situation satisfaisante. Il faut reconnaître les efforts consentis par le gouvernement et les partenaires au développement. Mais lorsqu’une femme perd la vie en donnant naissance ou qu’un nouveau-né décède dans les premiers jours de son existence, nous devons nous interroger sur ce qui aurait pu être fait pour éviter ce drame.
Les chiffres officiels nous donnent une idée de l’ampleur du défi. Selon l’enquête démographique et de santé de Côte d’Ivoire de 2021, la mortalité maternelle est estimée à 385 décès pour 100 000 naissances vivantes, contre 614 en 2012. La mortalité néonatale est passée de 38 à 30 décès pour 1 000 naissances vivantes sur la même période. Ces chiffres traduisent une amélioration, mais ils restent préoccupants. Nous ne pouvons pas nous satisfaire de ces résultats.
Je voudrais également apporter une précision : le Rapport annuel sur la situation sanitaire 2024 du ministère de la Santé indique un ratio de mortalité maternelle en milieu hospitalier de 105,96 pour 100 000 naissances vivantes enregistrées dans les structures sanitaires, contre 123 en 2023. Ce chiffre est encourageant, mais notre objectif doit être de faire baisser durablement ces chiffres. Pour cela, nous avons besoin de maternités fonctionnelles, de sages-femmes en nombre suffisant, d’équipements adaptés, de produits disponibles et de véritables services de référence pour les urgences obstétricales et néonatales.
Il y a une pénurie de sages-femmes dans les zones reculées et une surcharge à Abidjan. Qu’est-ce qui explique cela ?
C’est une réalité que nous rencontrons sur le terrain. Mais je voudrais nuancer : le problème n’est pas uniquement celui du nombre de sages-femmes formées ou recrutées. Il est aussi et surtout celui de leur répartition sur le territoire national. Abidjan exerce une forte attraction en raison des possibilités professionnelles, des infrastructures, de l’accès aux services sociaux et des considérations familiales. À l’inverse, dans certaines localités éloignées, les conditions de vie et de travail sont plus difficiles. Il faut également prendre en compte la concentration des populations dans les grandes agglomérations, le nombre de maternités qui y fonctionnent et la fréquentation importante des structures sanitaires.
Ces disparités sont mises en évidence par les données du ministère de la Santé. En 2024, le ratio était de 1,66 sage-femme pour 3 000 femmes en âge de procréer dans le Tonkpi, contre 6,17 dans les Grands-Ponts et 5,82 dans le Sud-Comoé.
À notre avis, il faut réfléchir à une véritable politique d’attractivité des zones difficiles : logements décents, sécurité, équipements, possibilités de formation continue, évolution professionnelle et mesures incitatives. Une sage-femme qui travaille dans une localité éloignée doit pouvoir y vivre dignement, exercer dans de bonnes conditions en ayant des perspectives d’avenir.
Est-il vrai que certaines sages-femmes refusent d’être affectées dans des zones reculées ?
Il peut effectivement arriver que certaines sages-femmes expriment des réticences face à une affectation dans une zone éloignée. Mais, je pense qu’il faut éviter de porter un jugement trop rapide sur ces situations. Il faut comprendre ce qui se cache derrière ces réticences.
Une jeune sage-femme qui vient de commencer sa carrière peut être confrontée à des difficultés de logement, d’accès aux soins, de sécurité ou de transport. D’autres ont des enfants scolarisés, un conjoint qui travaille dans une autre ville ou des responsabilités familiales importantes. Il y a également la question des perspectives professionnelles. Une affectation dans une localité éloignée ne devrait pas signifier que l’on est éloigné des possibilités de formation, de promotion ou d’évolution de carrière. Nous ne pouvons pas demander aux professionnels de santé de faire des sacrifices permanents sans nous préoccuper de leurs conditions d’existence. Cela dit, nous sommes conscients que les populations des zones rurales ont exactement le même droit à des soins de qualité que celles d’Abidjan. Notre position n’est donc pas d’encourager le refus des affectations. Elle est de demander à l’État de créer les conditions qui rendent ces affectations acceptables et attractives. Il faut passer d’une logique d’affectation subie à une politique d’affectation accompagnée et valorisée.
« La gratuité des soins doit être effective, complète et durable »
Pensez-vous que le ratio sage-femme/habitants en Côte d’Ivoire est bon ?
Il faut d’abord préciser que, pour les sages-femmes, l’indicateur de référence est le nombre de sages-femmes rapporté aux femmes en âge de procréer. Selon le RASS 2024, la Côte d’Ivoire comptait 9 976 sages-femmes, dont 8 053 prestataires de soins. Le ratio national était de 3,79 sages-femmes pour 3 000 femmes en âge de procréer. La norme nationale d’une sage-femme pour 3 000 femmes est donc atteinte. Toutefois, la cible du Plan national de développement sanitaire 2021-2025, qui était de 4,23 pour 3 000 femmes, ne l’était pas encore.
Il serait donc inexact de dire que le pays ne dispose pas de suffisamment de sages-femmes en se basant uniquement sur la moyenne nationale. Toutefois, il serait tout aussi inexact de considérer que la situation est satisfaisante partout. D’ailleurs, le même rapport indique que les ratios les plus faibles sont observés dans le Tonkpi, la Nawa et le Guémon.
Notre préoccupation est donc double : poursuivre le renforcement des effectifs et surtout garantir une répartition équitable des ressources humaines.
Il ne suffit pas d’avoir des sages-femmes dans les statistiques nationales. Il faut qu’une femme enceinte puisse trouver une sage-femme disponible, compétente et bien équipée dans la structure sanitaire où elle se présente.
Le métier est-il assez valorisé pour attirer du monde ?
Je pense que le métier de sage-femme reste un métier noble et porteur de sens. C’est une profession qui permet d’accompagner la femme à des moments particulièrement importants de sa vie et de contribuer directement à la survie des mères et des nouveau-nés.
Il faut reconnaître que des efforts ont été faits par l’État, mais la valorisation d’un métier doit être continue. Elle passe aussi par la reconnaissance des compétences, les possibilités de spécialisation, les perspectives de carrière, l’accès aux postes de responsabilité, les conditions de travail et le respect de la dignité professionnelle. Aujourd’hui, les sages-femmes sont parfois confrontées à une charge de travail importante, à des gardes éprouvantes, à des responsabilités médico-légales considérables et à des conditions matérielles qui ne sont pas toujours à la hauteur des exigences de leur profession.
Nous souhaitons que la sage-femme soit davantage reconnue comme une professionnelle de santé à part entière, dont l’expertise doit être prise en compte dans les décisions qui concernent la santé maternelle et reproductive. On ne peut pas demander à une profession de porter une responsabilité aussi importante sans lui donner la reconnaissance et les moyens qui vont avec.
Êtes-vous motivés par votre travail ?
Oui, je peux affirmer que beaucoup de sages-femmes et maïeuticiens restent profondément attachées à leur métier. Il suffit de voir leur engagement quotidien dans les maternités, parfois dans des conditions extrêmement difficiles. Mais il faut faire la différence entre l’amour du métier et la satisfaction des conditions dans lesquelles on l’exerce. Une sage-femme peut être passionnée par son travail tout en étant épuisée par les gardes répétées, le manque de personnel, l’insuffisance de matériel ou l’absence de perspectives professionnelles. Une étude publiée en 2023 sur la motivation des personnels soignants en milieu rural dans la région du Haut-Sassandra, menée auprès de 232 agents de santé, montre notamment que les relations avec les supérieurs hiérarchiques, les possibilités d’accéder à des responsabilités et la disponibilité des équipements influencent positivement la motivation. C’est pourquoi, en tant que syndicat, nous estimons que la motivation ne doit pas être considérée comme une qualité que l’on exige uniquement des agents. Elle doit aussi être entretenue par des conditions de travail appropriées.
Les ruptures des kits d’accouchement ont-elles baissé ?
Je pense qu’il faut reconnaître les efforts entrepris par le gouvernement dans le cadre de la gratuité ciblée des soins. Les chiffres officiels du Programme social du gouvernement font état de 1 258 825 kits d’accouchement distribués entre 2022 et 2024. Le bilan gouvernemental mentionne également 141 343 kits de césarienne sur la même période.
C’est un effort important qui contribue à améliorer l’accès des femmes aux prestations obstétricales. Cependant, il faut faire attention à ne pas confondre le nombre de kits distribués avec la disponibilité permanente de ces kits dans toutes les maternités. Ce que nous souhaitons, c’est que les approvisionnements soient réguliers et que les sages-femmes ne soient pas contraintes de travailler sans les intrants indispensables à la sécurité des accouchements. La gratuité doit être une réalité pour les populations, mais aussi une politique effectivement soutenue par la disponibilité des produits dans les structures sanitaires.
« Les sages-femmes sont parfois confrontées à une charge de travail importante, à des gardes éprouvantes »
Quel est votre avis sur la politique de gratuité des soins en Côte d’Ivoire ?
Notre appréciation est globalement favorable au principe de la gratuité ciblée des soins. C’est une politique sociale importante, particulièrement pour les femmes enceintes, les nouveau-nés et les familles les plus vulnérables. Elle permet de réduire les barrières financières qui peuvent empêcher certaines femmes de consulter, d’accoucher dans une structure sanitaire ou de bénéficier d’une césarienne lorsque celle-ci est nécessaire. Les données du Programme social du gouvernement montrent qu’entre 2022 et 2024, plus de 1,58 million d’accouchements et de césariennes ont été pris en charge dans le cadre de cette politique. Le bilan fait également état de plus de 8,78 millions de consultations prénatales et postnatales prises en charge. Ce sont des chiffres importants. Mais notre position est que la gratuité doit être effective, complète et durable. Il ne suffit pas d’annoncer qu’un acte est gratuit. Il faut que la structure dispose des médicaments, des consommables, des équipements et du personnel nécessaires pour assurer la prestation. Il faut également veiller à ce que les établissements disposent des ressources financières leur permettant de maintenir la qualité des soins et de supporter les charges liées à cette politique. Nous ne devons pas non plus faire porter aux sages-femmes les difficultés de fonctionnement qui peuvent résulter d’un manque de moyens. La gratuité est une bonne politique, mais elle doit être accompagnée d’un financement régulier, d’un approvisionnement efficace et d’un contrôle de son application sur le terrain. La gratuité des soins ne doit jamais se traduire par une dégradation de la qualité des soins.
Près de quatre ans après avoir bouclé les négociations concernant la loi sur la réforme hospitalière, où en êtes-vous ?
Je voudrais d’abord apporter une précision sur ce dossier, parce qu’il est important de ne pas entretenir de confusion entre l’adoption de la loi, les textes qui permettent son application et les préoccupations portées par les organisations syndicales.
La loi portant réforme hospitalière date du 23 juillet 2019. Le gouvernement a ensuite adopté des textes réglementaires, notamment en décembre 2021, concernant l’organisation et le fonctionnement des établissements publics hospitaliers nationaux et régionaux. En septembre 2022, il a également annoncé la transformation de neuf établissements en établissements publics hospitaliers nationaux spécialisés. Cela montre que la réforme a connu des avancées sur le plan institutionnel. Mais, pour nous, une réforme hospitalière ne doit pas être appréciée uniquement à travers les changements de statut des établissements ou les textes administratifs adoptés. Nous devons également nous intéresser à ses conséquences sur les personnels : leurs statuts, leurs conditions de travail, leur carrière, leur rémunération, leur protection sociale et leur participation à la gouvernance des établissements. En tant qu’organisation syndicale, nous restons attachés à un dialogue social véritable, dans lequel les engagements pris avec les partenaires sociaux sont suivis d’effets concrets. A ce jour, le volet protection social n’a pas connu d’évolution encore moins les aspects financiers tels que l’indemnité de sujétion sanitaire ; les primes d’astreinte et de garde, les primes d’incitation trimestrielles… Notre souhait est que ces aspects motivationnels liés aux ressources humaines en santé, qui ont fait l’objet de négociation et dont le « dossier est mûr » depuis plus de trois ans, connaissent enfin une mise en application au lieu d’être reversé dans d’interminables discussions.
Il est rare de voir les sages-femmes faire grève. Quelle est votre méthode pour vous faire entendre ?
Je pense qu’il faut d’abord comprendre que l’absence de grève ne signifie absolument pas l’absence de revendications ou de difficultés. Les sages-femmes/maïeuticiens sont des professionnels qui ont un sens élevé de leurs responsabilités. Ils savent que derrière chaque décision prise dans une maternité, il y a une femme, un nouveau-né et parfois toute une famille. Au SYSAFCI, nous privilégions d’abord le dialogue social, les échanges avec les autorités de tutelle, les rencontres avec les administrations concernées, les courriers officiels, les concertations et les démarches de plaidoyer. Nous travaillons également à sensibiliser les décideurs sur les difficultés rencontrées par nos collègues et sur les conséquences de ces difficultés pour la qualité des soins. Mais je voudrais être très claire : privilégier le dialogue ne signifie pas renoncer à défendre les intérêts de nos membres.
Notre objectif n’est pas de faire la grève pour nous faire entendre. Notre objectif est d’être entendues pour éviter d’avoir à faire la grève. La grève reste pour nous le dernier recours et toutefois que nous y recourons, c’est à notre corps défendant. En conclusion, nous voulons dire ceci : les sages-femmes/maïeuticiens ne sont pas le problème du système de santé, elles sont une partie essentielle de la solution. Il faut éviter que les difficultés de répartition du personnel, les ruptures de produits ou les insuffisances organisationnelles soient présentées comme des défaillances individuelles des sages-femmes/maïeuticiens. Notre combat est aussi celui de chaque femme qui mérite d’accoucher dans des conditions dignes et de chaque nouveau-né qui mérite de vivre.
Entretien réalisé par Raphaël Tanoh